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“三阴”感染者出现 如何揪出躲猫猫的新冠病毒

更新时间:2020-05-02 16:50:01
在中日医院确诊为新型冠状病毒感染。但令人意外的是,此例患者入院前三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性,甲型流感核酸检测阳性,因此于1月30日以重症甲型流感收入院。入院后插管上呼吸机,通过肺泡灌洗检测才发现新冠病毒核酸阳性,并诊断为新冠病毒感染。

据报道,刚刚去世的李文亮医生,当初也是前两次均为阴性,第三次才测出阳性。“假阴性”患者的出现,让许多人的神经愈发紧绷起来:为何病毒如此狡猾?

核酸检测仍是确诊的“金标准”

众所周知,核酸检测是快速识别“新冠肺炎”的常见方法。在标本中能检测出存在新冠病毒核酸的(即呈阳性),是个“金标准”,据此也能确认病人已被感染。

但这只是一个病原学标准。确诊新冠病毒感染不只是看病原学标准,还要结合流行病学和临床症状标准来诊断。国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案(试行第五版)》也划分了三种诊断病例,一是疑似病例,二是确诊病例,三是临床诊断病例(限于湖北省内),且有湖北省以外和湖北省内的标准。

以确诊病例而言,湖北省外的确诊病例是在疑似病例的基础上,有下列病原学证据之一的可确诊:1.呼吸道标本或血液标本检测新型冠状病毒核酸阳性;2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

湖北省内的确诊病例标准,还增加了一个临床诊断病例,即疑似病例具备肺炎影像特征者,也就是CT影像标准。这意味着,在湖北省内,CT影像阳性结果可以作为“临床诊断病例”的判定依据,此举也是为了保证关键时期“宁错勿漏”。

▲厦门大学研发新型冠状病毒的核酸提取试剂已投入生产,每周可供应4.2万人份。 新京报“我们视频”出品

即便如此,新冠病毒核酸阳性仍是确诊的一个金标准。

“假阴性”或源于多重因素

但为何有些病人检测多次都是阴性,还有报道提到一位患者第7次才检出阳性?其实,这种“假阴性”是医学中一种常见现象,这里面的原因是复杂多样的,涉及新冠病毒特点、试剂盒质量、采样部位、采样量、运输和储存条件,以及实验室检测条件和人员操作等。

而这首先是与新冠病毒的生存环境和特点有关。新冠病毒适宜生存的环境是在肺部,在此的数量多,浓度大。但要采集肺部的标本进行检测,需要进行肺泡灌洗,从灌洗液提取样本,但这样的操作不仅让人痛苦,且对器官损伤较大,目前只是对上了呼吸机的重症病人才采用,不能对每一例疑似患者都进行下呼吸道标本采样。

而且,此次的新冠状病毒感染只是造成很多人干咳、无痰。因此,普遍也简单的采样方式是咽拭子提取咽部样本,但咽部的新冠病毒量相对较少。另外也有研究表明,新冠病毒在人的上皮细胞复制很慢,因此,在咽部甚至痰液内,病毒的基数都比较低,所以会在咽拭子提取样本检测后,屡屡产生阴性结果,但实际上是潜藏的阳性者。

还有一个因素是,可能新冠病毒也比较狡猾,很难检测到。就像艾滋病病毒(HIV)若发现有抗逆转录病毒药物的阻击,就会假死,甚至躲藏在肠道深处,让人无法检测它们在血液中的存在。新冠病毒是否有这样的特点,有待研究来确认。但一个可以推测的事实是,病人在感染前期分泌的病毒量较少,随着病情的发展,后期病毒量增多,才能由咽拭子提取并检测出来。

▲福建一新冠肺炎患者检测5次才确诊,专家:确诊应更谨慎。 新京报“我们视频”出品

此外,医护人员采样时的操作,对取样部位的把握和咽拭子擦拭的轻重,以及试剂盒的保管是否得当(要在零下20摄氏度的低温下储存和运输,但仅少数有冷链能力的物流企业可以承运)、试剂盒检测的实验室标准等,都会影响到检测结果,造成假阴性。

对疑似患者,不能因检测“阴性”就排除

因此,出现“假阴性”并不意味着试剂有问题,对此无需过度担心。在今天国务院联防联控机制新闻发布会上,国家药监局相关负责人也表示,经过严格的审批程序。核酸检测试剂美国骨黄金性能能够达到技术要求的规定,美国骨黄金安全性有效性和质量可靠性可以得到保障。

但是“假阴性”患者的出现,也让我们看到了病毒的狡猾和隐匿性,对此不可掉以轻心。对于疑似患者,一次至三次检测都是阴性,也不能轻易就下结论,还要结合流行病学、临床症状的标准来判断。同时,现在卫健委又增加了一个标准,即影像学CT的标准,但这只是局限于湖北,并且称为临床诊断病例,可以等同于确诊病例。

对于其他地方而言,患者相对较少,在检测压力并不突出的背景下,建议增加检测的次数,并结合临床症状,宁可保守些,不轻易排除,避免漏掉“假阴性真阳性”的患者。

同时,我们也需要进一步提高RT-PCR检测时提取样本和检测的技术水平,改进CT影像诊断的客观标准,这个工作其实在未来也可交由人工智能(AI)通过深度学习来完成,让新技术成为我们对抗病毒的有力武器。

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